保險公司處理 工傷意外 索償之流程及保戶索償時應注意事項
當收到保戶提交 工傷意外 索償申請時,保險公司處理工傷賠償之流程大致如下:
1. 開啟 工傷意外 索賠檔案
記錄 工傷意外 的以下所有關鍵資訊:
- 保戶名稱
- 保單編號
- 受傷僱員姓名
- 意外日期
- 意外地點
- 意外詳情
2. 初步審查工作
- 檢查保險單的有效性
- 檢查保險單是否涵蓋所涉 工傷意外 受傷僱員的工種類型,是否在保單受保障範圍內。
- 檢查受傷僱員的工資是否跟投保的工資一致,並根據經驗設定索賠準備金。
3. 與保戶聯絡
- 發信給保戶,確認收到索賠申請
- 列出保戶按保單條款應遵守的步驟
- 列出需提交之文件清單
4. 索賠處理程序
- 如病假不超過七天及沒有永久傷殘,僱主可與僱員就有關補償訂立協議,而毋需到勞工處銷假及安排判傷,在此情況下,收齊所有病假紙、醫療費收據及僱主與僱員協議賠償書,就可以計算總賠償金額,發放賠償金給保戶。
- 若然受傷僱員並未完全康復,向保戶索取續期病假紙、醫療費收據及其他有關文件。
- 若有需要,向勞工處查詢。
- 對於涉及致命傷害或涉及大額索賠的個案,指定損失理算人 (Loss Adjuster)。
- 若遇上懷疑個案,可能涉及詐騙成份,應聘用偵查員作調查。
- 若個案涉及法律程式,盡快聘用律師處理。
- 不時跟進客戶遞交的病假證明書及醫療費收據等,審查、評估索賠並調整索賠準備。
- 定時向保戶跟進受傷僱員的康復情況,若然受傷僱員完全康復,提醒保戶,通知受傷僱員到勞工處判傷。
- 向保戶索取表格五「補償評估證明書」及表格七「評估證明書」,並收齊有關文件,包括所有病假紙、醫療費收據及僱主與僱員協議賠償書,就可以計算總賠償金額,發放賠償金給保戶。
5. 其他特殊處理
- 若該勞工保險為保障工程類別,而該工傷事故涉及分判商或總承判商,應向保戶索取分判商及總承判商的資料。
投保人在索償時應注意事項:
- 僱主必須於指定時限,用指定的表格,向勞工處呈報所有工傷事故。
- 僱主必須於指定時限,向保險公司呈報所有工傷事故。
- 遞交所有病假証明書及醫療費收據正本,及所有有關文件,尤其是法庭訴訟文件及勞工處的文件等,予保險公司。
- 於僱員受傷期間提供按期支付五分之四薪金的工傷病假錢。
- 僱員的工傷病假必需由註冊醫生、註冊中醫師或註冊牙科醫生證明。
- 於工傷病假期間,不能解僱受傷僱員,直至勞工處發出表格五及表格七後。
- 若因工傷睇醫生,而醫生沒有給予病假,及不涉及永久地部分喪失工作能力,這類事故,不用賠償,包括醫療費用。
- 僱主不需要為病假期間的“定期付款”作出強積金供款。
LPC小貼士 – 實際工資
工程公司未能提供 工傷意外 受傷員工過往一年之實際薪金證明,保險公司處理索賠時,計算賠償之準則和工程公司結算工傷病假錢給員工的原則不同,引起大家爭議,要小心處理。
以上資料,由LPC(“安邦保險經紀有限公司”)提供,如對上述之工傷索償程序有任何疑問,可與LPC聯絡。
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